Rechnungsänderung analog des Begutachtungsergebnisses des MDK
Konform der Prüfverfahrensvereinbarung?
Nicht selten verwehren Kostenträger unter Hinweis auf die Überschreitung der 5-Monats-Frist des § 7 Abs. 5 Satz 2 PrüfvV eine nachträgliche Rechnungskorrektur auf der Grundlage eines von ihnen veranlassten MDK-Gutachtens, welches im Vergleich zur Erstrechnung zu einem höheren Rechnungsbetrag gelangt.
Dieser Auffassung wurde mittlerweile durch drei landessozialgerichtliche Entscheidungen eine klare Absage erteilt.
So bestätigte das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (L 16 KR 445/17 NZB) am 23.02.2018 die Entscheidung des Sozialgerichts Duisburg vom 27.04.2017 (S 17 KR 187/17). Das Sozialgericht Duisburg verwies im Hinblick auf die Rechtsprechung des BSG darauf, dass grundsätzlich Nachforderungen bis zum Ablauf des auf die Erstrechnung folgenden Kalenderjahres zulässig sind. Die Prüfverfahrensvereinbarung schließe Korrekturen schon nach dem Wortlaut nicht aus. Ein solches Ergebnis stünde auch nicht im Einklang mit dem Sinn und Zweck der Prüfverfahrensvereinbarung, die kein einseitiges Prüfrecht erlaube, sondern Ausdruck von Waffengleichheit und Vertragsparität sei, was denknotwendig voraussetze, dass Prüfungsergebnisse für beide Seiten verwertbar sind.
Nicole Wagner
Fachanwältin für Medizinrecht
Rechtsanwältin Wagner berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren, außerdem berät sie Leistungserbringer zur Kostensicherung.
Auch das Landessozialgericht Baden-Württemberg bestätigte die Zulässigkeit einer Rechnungskorrektur in seinem Beschluss vom 13.09.2018 (L 5 KR 2993/18 NZB; Vorinstanz Sozialgericht Freiburg, Urteil vom 01.08.2018 (S 15 KR 3663/17)).
Kern des Rechtsstreits war auch dort die Frage, ob die Prüfverfahrensvereinbarung einer Rechnungskorrektur analog der Feststellungen des Medizinischen Dienstes entgegensteht. Das LSG urteilte, dass der Rechnungskorrektur weder die bundessozialgerichtliche Rechtsprechung noch die Prüfverfahrensvereinbarung entgegensteht. Dabei ließ es dahinstehen, ob für etwaige Ausschlussfristen überhaupt eine wirksame Ermächtigungsgrundlage besteht, denn der Sachverhalt sei nicht unter die Vorschriften des § 7 Abs. 5 S. 2 PrüfvV zu subsumieren. Durch die Frist solle vermieden werden, dass sich der MDK nach Ablauf der 5-Monats-Frist erneut mit einer von ihm bereits geprüften Krankenhausabrechnung gutachterlich zu befassen habe. Der Regelung sei jedoch nicht zu entnehmen, dass nach Abschluss der Prüfung durch den MDK eine einmalige Korrektur oder Ergänzung einer Rechnung ausgeschlossen sein soll, was im Übrigen auch nicht mit der zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu vereinbaren wäre, wonach eine nachträgliche Rechnungskorrektur grundsätzlich bis zum Abschluss des nachfolgenden Haushaltsjahres möglich sei.
Schließlich verstoße die nach Ablauf der 5-Monats-Frist erfolgte nachträgliche Rechnungskorrektur auch nicht gegen den Rechtsgedanken von Treu und Glauben, der auch im Verhältnis zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Anwendung findet, da ein solcher Verstoß nur dann anzunehmen wäre, wenn die Beklagte auf den Bestand der Rechnung vertraut hätte und ihr Vertrauen schutzwürdig gewesen wäre.
Zu keinem anderen Ergebnis gelangte das Landessozialgericht Rheinland-Pfalz in seinem Beschluss vom 13.08.2018 (L 5 KR 155/18 NZB).
Den Ergebnissen kann nur vollumfänglich zugestimmt werden. In diesen Konstellationen erfolgt keine Korrektur oder Ergänzung des Datensatzes durch das Krankenhaus, sondern lediglich die Umsetzung des zwischen dem Krankenhaus, dem Kostenträger und dem MDK nunmehr unstreitigen Prüfergebnisses. Es versteht sich unter dem Gesichtspunkt der gegenseitigen Rücksichtnahme von selbst, dass die Beteiligten sich nicht treuwidrig verhalten. Wäre der Medizinische Dienst zu dem Ergebnis gekommen, dass der Rechnungsbetrag zu mindern gewesen wäre, hätte der Kostenträger diese Minderung ebenso wenig mit dem Argument negiert, die Frist aus § 7 Abs. 5 S 2 PrüfvV sei bereits abgelaufen. Diese Vorgehensweise wird regelhaft nach erlösmindernden MDK-Gutachten praktiziert. In keinem einzigen Fall wird von einem Kostenträger bei der Umsetzung eines erlösmindernden MDK-Gutachtens die Behauptung aufgestellt, diese Umsetzung scheitere an der Überschreitung der 5-Monats-Frist des § 7 Abs. 5 S 2 PrüfvV.
Einer Rechnungskorrektur stehen somit weder die vom BSG hierzu entwickelten Grundsätze noch die Regelungen der Prüfverfahrensvereinbarung entgegen.