Aufwandspauschale nach zugunsten des Krankenhauses beendetem Erörterungsverfahren
Seit mehr als 15 Jahren ist das Instrument der Aufwandspauschale mittlerweile gesetzlich kodifiziert. Doch die Aufwandspauschale beschäftigt immer noch die sozialgerichtliche Rechtsprechung. Erst im März des vergangenen Jahres musste sich das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 07.03.2023 (Az. B 1 KR 11/22 R) zuletzt mit dem Themenfeld der Aufwandspauschale auseinandersetzen. Hierin lehnte es den Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale ab, da dieses durch die unterlassene Begründung für die seitens der Krankenkasse ausdrücklich angefragte anvisierte Verweildauerüberschreitung das Prüfverfahren veranlasst habe.
Kristof Kuprian
Rechtsanwalt Kuprian berät und vertritt Krankenhäuser im Krankenhausrecht, insbesondere zur Vergütung stationärer Krankenhausleistungen, (DRG-Abrechnungen, Fallprüfungen) und hiermit in Zusammenhang stehenden Klageverfahren.
Mittlerweile hat sich der Ball der Gesetzgebung wieder ein Stück weitergedreht. Es wurde mit Wirkung zum 01.01.2020 in § 17c Abs. 2b KHG die Notwendigkeit der Durchführung eines Erörterungsverfahrens vor Klageerhebung gesetzlich normiert. Es gilt für Behandlungsfälle, deren Aufnahme ab dem 01.01.2022 erfolgt ist. Beide Themenkomplexe sind in einer neuen Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.04.2024 (Az. S 15 KR 2852/23 KH) aufeinandergetroffen. Hierin hatte die 15. Kammer darüber zu entscheiden, ob das Krankenhaus die Aufwandspauschale geltend machen kann, wenn der Medizinische Dienst im Rahmen des Prüfverfahrens eine Bemängelung vornimmt, die Krankenkasse mit ihrer Leistungsentscheidung einen entsprechenden Erstattungsanspruch fordert, sich dann jedoch im darauffolgenden Erörterungsverfahren der Auffassung des Krankenhauses anschließt und damit die Abrechnung letztgültig bestätigt.
Das Gericht folgte insofern der Argumentation des klagenden Krankenhauses und verurteilte die beklagte Krankenkasse zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen und legte dieser die Kosten des Verfahrens auf. Rechtsgrundlage sei insofern § 275c Abs. 1 S. 2 SGB V. Dies ergebe sich auch aus der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Unter anderem in seinem Urteil vom 23.06.2015 (Az. B 1 KR 24/14 R) habe es insofern ausgeführt, dass zur Feststellung des Erfolges einer Abrechnungsprüfung der Ausgang eines gerichtlichen, gegebenenfalls sogar mehrere Instanzen umfassenden Verfahrens einzubeziehen sei. Vor diesem Hintergrund sei das Anfallen einer Aufwandspauschale erst Recht begründet, wenn bereits die außergerichtliche Erörterung des Behandlungsfalles zu einer vollumfänglichen Bestätigung der Krankenhausabrechnung führe. Nur so könne zudem der Sinn und Hintergrund des MDK-Reformgesetzes erreicht werden, eine Entlastung der Sozialgerichte herbeizuführen. Würde nur von einem Anfallen der Aufwandspauschale nach einem gerichtlichen Verfahren ausgegangen werden, verlöre das außergerichtliche Erörterungsverfahren zudem an Attraktivität. Ähnlich hatte sich auch schon das Sozialgericht München in einem richterlichen Hinweis während eines anderen Verfahrens positioniert (S 18 KR 140/24). Gegen die Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf hat die beklagte Krankenkasse mittlerweile Nichtzulassungsbeschwerde vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (Az. L 11 KR 295/24 NZB KH) erhoben, nachdem die Berufung nicht zugelassen worden war. Es bleibt demnach nunmehr abzuwarten, ob sich das Landessozialgericht mit der streitgegenständlichen Thematik befassen wird. Der aktuelle Stand der sozialgerichtlichen Rechtsprechung bestätigt den Anspruch auf die Aufwandspauschale nach zugunsten des Krankenhauses beendetem Erörterungsverfahren.