Der Schlichtungsausschuss hat am 25.11.2020 entschieden, dass bei einer erst intraoperativ festgestellten bikuspidalen Aortenklappe mit Stenose diese nicht als Hauptdiagnose zu kodieren sei, sondern der Kode I35.0. Die bikuspidale Aortenklappe habe nämlich keinen Einfluss auf den geplanten Operationsablauf.

Aber lagen überhaupt die Voraussetzungen vor, damit der Schlichtungsausschuss eine Entscheidung treffen konnte?

Die Aufgabe des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene ist gemäß § 19 Abs. 2 KHG die verbindliche Klärung von Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung, welche nach § 19 Abs.6 KHG sodann als Kodierregeln gelten. Gemäß § 10 Abs. 1 Satz 2 der Vereinbarung zu § 19 KHG sind Kodier- und Abrechnungsfragen nur von grundsätzlicher Bedeutung, wenn es sich u.a. um eine streitige Kodierfrage handelt.

Es stellt sich die Frage, ob in diesem Fall überhaupt eine streitige Kodierfrage vorliegt.

Was dagegen spricht sind die eindeutigen Kodiervorschriften. Der Wortlaut des ICD-Kodes Q23.1 spricht von einer angeborenen Aortenklappenstenose. Zudem findet sich die Kategorie der angeborenen nichtrheumatischen Aortenklappenkrankheiten als Exklusivum unter der Kategorie I35.-Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheiten.

Nach der DKR D013 handelt es sich bei Exklusiva um Bezeichnungen, die – selbst wenn der Titel der Rubrik vermuten lässt, dass sie an dieser Stelle zu klassifizieren wären – tatsächlich an anderer Stelle klassifiziert sind.

Auch das BSG hat mit Urteil vom 19.03.2020, Az.: B 1 KR 69/19 B, entscheiden, dass in derartigen Fällen der ICD-Kode Q23.1 zu kodieren ist. Das BSG hat sich mit dem Wortlaut der Diagnose befasst, welcher sich ausdrücklich auf die bikuspidale Aortenklappe beziehe. Eine wie auch immer zu bestimmende zeitliche Obergrenze bis zum Auftreten behandlungsbedürftiger funktioneller Störungen sehe ICD-10-GM Q23.1 als weitere Kodiervoraussetzung nicht vor. Auch die Systematik innerhalb des ICD-10-Katalogs spreche für die Einbeziehung. Die Überschrift zu Q23.- laute „Angeborene Fehlbildungen der Aorten- und Mitralklappe„. Außerdem seien angeborene Aortenklappenkrankheiten durch eine Ausschlussregelung (Exklusivum) in I35.-ausdrücklich ausgeschlossen.

Für die Annahme einer streitigen Kodierfrage sprechen die divergierenden Auffassungen zwischen dem Foka und der SEG-4.Sieht man das Vorliegen einer ungeregelten Kodierfrage als erfüllt an, ergibt sich die Entscheidungsbefugnis des Schlichtungsausschusses sodann aus § 19 Abs.5 KHG, der wie folgt lautet:

„Der Schlichtungsausschuss entscheidet bis zum 31. Dezember 2020 über die zwischen der Sozialmedizinischen Expertengruppe Vergütung und Abrechnung der Medizinischen Dienste und dem Fachausschuss für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung der Deutschen Gesellschaft für Medizincontrolling bis zum 31. Dezember 2019 als strittig festgestellten Kodierempfehlungen.“

Sodann stellt sich die Frage, ob die Vorgaben des ICD-10 oder die Schlichtungsentscheidung anzuwenden sind. Für den Vorrang der Entscheidung des Schlichtungsausschusses dürfte wohl § 19 Abs.6 KHG sprechen, der wie folgt lautet:

„Die Entscheidungen des Schlichtungsausschusses sind zu veröffentlichen und gelten als Kodierregeln.“

Damit sind sie Kodierregeln. Auf S. VI der DKR 2021 heißt es wie folgt:

 „Für den Fall, dass zwischen den Hinweisen zur Benutzung der ICD-10 (Band 2 der WHO-Ausgabe) bzw. des OPS-301 und den Kodierrichtlinien Widersprüche bestehen, haben die Kodierrichtlinien Vorrang.

Es dürfte aber zu diskutieren bleiben, ob aufgrund des Verweises auf die WHO-Ausgabe, dass ganze für die ICD-10-GM gar nicht gilt (s. BSG, Urteil vom 16.07.2020 – B 1 KR 16/19 R, juris Rdn.20f.) Gleiches steht auch bei Inklusiva und Exklusiva – sollen diese dann auch nicht mehr für die ICD-10-GM gelten?