Während die Einzelfallprüfung gemäß § 275 SGB V weiterhin nur an die in der Vorschrift selbst genannten Voraussetzungen gebunden ist, unter Berücksichtigung der weiteren neuen Vorschrift des § 275c SGB V sowie der unverändert gebliebenen Vorschrift des § 276 SGB V, enthält § 275a SGB V wie auch die neue Vorschrift des § 275d SGB V als Voraussetzung der Prüfung zusätzlich noch zu erlassende Richtlinien.

Nach § 275a Abs. 1 sind dies die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 137 Abs. 3 SGB V und nach § 275d Abs. 1 S. 2 SGB V die Richtlinien des Medizinischen Dienst Bund nach § 283 Abs. 2 S. 1 Nr. 3 SGB V.

Dies bedeutet, dass nach den genannten Vorschriften eine rechtmäßige Prüfung durch den Medizinischen Dienst erst erfolgen kann, wenn beschlossene und in Kraft getretene Richtlinien vorliegen.

Bis zur Erstellung dieses Artikels lagen weder die entsprechenden GBA-Richtlinien gemäß § 137 Abs. 3 SGB V vollständig vor, so wurde der jüngste Beschluss des GBA vom 17.10.2019 über eine Änderung der MDK-Qualitätskontroll-Richtlinie (MDK-QK-RL): Änderung von Teil A und Ergänzung von Teil B – Abschnitt 2 weder durch das Bundesministerium für Gesundheit genehmigt,  insbesondere auch noch nicht im Bundesanzeiger veröffentlicht und ist damit nicht in Kraft getreten, ebenso wenig die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund gemäß § 283 SGB V. Während die Krankenhäuser eine Prüfung gemäß § 275a SGB V in Ermangelung der entsprechenden Richtlinien des GBA, also wegen fehlender Rechtsgrundlage, weiterhin ablehnen müssen, ist zumindest damit zu rechnen, dass der Medizinische Dienst Bund die Richtlinie über die regelmäßigen Begutachtungen zur Einhaltung von Strukturmerkmalen nach § 275d SGB V einschließlich der Festlegung der fachlich erforderlichen Zeitabstände für die Begutachtung und der Folgen, wenn Strukturmerkmale nach Mitteilung durch das Krankenhaus nicht mehr eingehalten werden, bis zur gesetzlich gesetzten Frist, dem 30.04.2020, erlassen wird und die sogenannte Strukturprüfung der OPS-Mindestmerkmale dann spätestens ab dem 01.05.2020 rechtmäßig erfolgen kann. Diese Prüfung findet dann jedoch nicht nach Auftragserteilung der Krankenkassen statt, vielmehr haben die Krankenhäuser gemäß § 275d Abs. 1 S. 1 SGB V für die Prüfung der OPS-Strukturmerkmale durch den Medizinischen Dienst selbst Sorge zu tragen, sind also gehalten, sich ab sofort beim Medizinischen Dienst schriftlich mit einem Prüfbegehren zu melden. Unklar bleibt indes, was unter Strukturmerkmalen genau zu verstehen ist, da das Gesetz keine Definition enthält, also rechtssicher nicht beurteilt werden kann, welche OPS überhaupt prüfpflichtige Strukturmerkmale enthalten. Dem Prüfbegehren sollte deshalb eine vollständige Liste der Operationen- und Prozedurenschlüssel beigefügt sein, deren Ansatz durch das Krankenhaus im Rahmen der Abrechnung von Krankenhausleistungen zu erwarten ist. Der MD wird daraufhin zu entscheiden haben, ob es sich um einen prüfpflichtigen OPS handelt und eine Bescheinigung über ein Prüfergebnis nach § 275d Abs. 2 SGB V auszustellen ist. Dieser nicht unerhebliche Aufwand wird von den Krankenhäusern zeitnah zu bewerkstelligen sein, da § 275d Abs. 4 S. 1 SGB V vorsieht, dass diejenigen Krankenhäuser, die die strukturellen Voraussetzungen nicht erfüllen, die entsprechenden Leistungen ab dem Jahr 2021 weder gemäß § 11 Krankenhausentgeltgesetz vereinbaren, noch im Einzelfall abrechnen dürfen.

Diese Regelung greift damit unmittelbar ins Budgetrecht ein, welches bislang (vgl. § 8 KHEntgG) vorsah, dass die zugelassenen Krankenhäuser einen Rechtsanspruch auf Vereinbarung eines Erlösbudgets gem. § 11 KHEntgG für Leistungen haben, die dem durch den Plangeber erteilten Versorgungsauftrag entsprechen.