Das LSG hat nunmehr rechtskräftig entschieden, dass der Bescheid der Landesverbände sowohl formell als auch materiell rechtwidrig gewesen ist.

Bereits die von der Beklagten durchgeführten Anhörung gemäß § 24 Abs. 1 SGB X vor Erlass des belastenden Bescheides war rechtswidrig. So führt das Landessozialgericht aus:

Andererseits durfte die Klägerin davon ausgehen, dass ihre Begründungspflicht reduziert ist, weil sie im Jahr 2018 die Mindestmenge erreichte und somit nach § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V den Regelfall für die berechtigte mengenmäßige Erwartung erfüllte.

 

(1) (…) liegt ein Regelfall vor, sind hierdurch Begünstigte zunächst von weiterem Vorbringen befreit, während die Berufung auf einen Ausnahmefall erhöhten Begründungsaufwand nach sich zieht. (…)

 

Auf dieser Grundlage sind Krankenhausträger bei (unstreitigem) Vorliegen eines Regelfalls nicht gehalten, im Rahmen ihrer Prognose zu weiteren mindenstmengenrelevanten Umständen vorzutragen; der ergänzende Hinweis, dass keine Veränderungen personeller oder struktureller Art zu erwarten seien, genügt in diesem Fall. Denn allein die Tatsache, in den letzten vier Quartalen vor Abgabe der Prognose die Mindestmenge nicht erreicht zu haben, kann den Regelfall nach § 136b Abs. 4 Satz 4 SGB V nicht entkräften.

 

(…) Vielmehr müssen die Krankenkassen(-verbände) darlegen, warum sie trotz Vorliegens eines Regelfalls von einem atypischen Sachverhalt ausgehen. Enthält die Antwort der Krankenhausträger dann implausible oder ergänzungsbedürftige Angaben, muss ihnen – um den verfassungsrechtlichen Anforderungen an die Gewährung rechtlichen Gehörs Genüge zu leisten – Gelegenheit zu weiterem Vorbringen gegeben werden (…).

Auch in materieller Hinsicht war der Bescheid der Beklagten rechtswidrig. Insoweit verweist das Landessozialgericht in seiner Entscheidung wiederum auf den Grundsatz des § 136 b Abs. 4 SGB V a.F. und die für eine Widerlegung der Prognose notwendigen begründeten erheblichen Zweifel. Demnach ist die Prognose des Krankenhauses bereits hierdurch begründet, wenn ein Regelfall im Sinne von § 136 b Abs. 4 Satz 4 SGB V vorliegt. Hinsichtlich des § 4 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 Mm-R führt das LSG in seinem Urteil aus:

Etwas Anderes gilt indes für die Leistungsmenge in den letzten zwei Quartalen des vorausgegangenen Kalenderjahres und den ersten zwei Quartalen des laufenden Kalenderjahres. Hierfür hat der Krankenhausträger zwar Daten zu übermitteln und diese bei der Begründung der voraussichtlichen Leistungsentwicklung zu berücksichtigen (§ 5 Abs. 3 Satz 1 lit. c i.V.m. § 4 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Mm-R). Weder nach § 136b SGB V noch nach den Mm-R kann aus diesen Daten jedoch – wie bereits dargelegt – ein Regelfall abgeleitet werden.

Und weiter heißt es:

Die Beklagten haben zum anderen den Fallzahlen der Quartale I und II/2019 zu hohe Bedeutung beigemessen, indem sie angenommen haben, dass der während dieser Quartale erfolgte „weitere Leistungsrückgang zur Prognose für 2020 besonders zeitnah liege und deshalb nach den Mm-R entsprechend aus der Ermittlung der Quartalszahlen für die prospektive Beurteilung besonders zu gewichten sei.“ Es trifft zwar zu, dass die Fallzahlen aus den ersten beiden Quartalen des jeweils laufenden Kalenderjahres im Hinblick auf die bis zum 15. Juli abzugebenden Prognose die zeitnächsten sind. Aus diesem Grund durfte sie der GBA – wie bereits dargelegt – als berücksichtigungsfähiges Kriterium bestimmen. Weder den Mm-R noch sonstigen rechtlichen Vorgaben lässt sich indes entnehmen (s.o.), dass diesen Zahlen ein besonderes Gewicht im Verhältnis zu anderen Umständen zukomme. Dies gilt umso mehr, wenn – wie hier – wegen eines Regelfalls nur atypische Umstände zur Widerlegung der Prognose geeignet sind.